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索 引 号 555266632554125147/2019-00007 主题分类 政策解读
发布机构 县医疗保障局 发文日期 2019-09-20 16:45:08
名  称 城镇职工医疗保险门诊特殊疾病政策
文  号 主 题 词

城镇职工医疗保险门诊特殊疾病政策

发布日期:2019-09-20     点击数:74 人次
来源:县医疗保障局     发布日期:2019-09-20     点击数:74 人次

 

城镇职工医疗保险门诊特殊疾病包括特殊门诊和特殊疾病跟踪服务。

一、特殊门诊

患糖尿病并发心、脑、肾合并症等15个需要长期门诊治疗的病种,可凭疾病诊断证明书和相关检查报告等材料申请特殊门诊,申请成功后门诊符合医保基金支付范围的费用按60%报销,一年最高支付限额600元。(具体病种见下表,报销范围按文件执行。)

序号

病种

1

糖尿病并发心、脑、肾合并症

2

脑血管意外后遗症(存在轻度、中度运动障碍、智能障碍,生活可以自理)

3

心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)

4

高血压2期以上并发心、脑、肾损害

5

甲亢病伴心脏损害(心功能Ⅰ到Ⅲ级。碘〔131I〕化钠治疗纳入“特殊疾病跟踪服务”)

6

银屑病(轻度)

7

帕金森氏综合症(生活可以自理者)

8

癫痫

9

哮喘

10

慢性肝炎活动期(轻度、中度肝功能损害)

11

重症肌无力(Ⅰ-Ⅱ型)

12

恶性肿瘤(“特殊疾病跟踪服务”项目以外的治疗)

13

阿尔茨海默病

14

肾病综合征

15

肝硬化代偿期

二、特殊疾病跟踪服务

是指将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、血友病等36个需要长期门诊治疗的病种纳入“五定一跟踪” (定病种、定药品、定诊疗项目、定门诊费用最高限额、定医院医师、跟踪服务管理)管理,门诊相关费用按规定享受住院报销待遇。患者可凭二级甲等及以上定点医院住院病历复印件等资料申请特殊疾病跟踪服务,根据病种的不同,纳入报销范围的治疗费用有不限额和限额之分,相关费用按参保险种住院待遇支付比例结算。(具体病种及标准见下表,报销范围按文件执行。)

序号

病种

门诊费用最高限额


1

恶性肿瘤

放疗、化疗

 不限额


2 

恶性肿瘤

药物灌注

 不限额


3

慢性肾功能衰竭

门诊血液透析

 不限额


4

器官移植

术后服药

 不限额


5

血友病


 不限额


6

精神分裂症


 不限额


7

抑郁症

重度,住院治疗后需门诊长期服药人员

 不限额


8

甲亢病伴心脏损害


 不限额


9

恶性肿瘤

内分泌治疗(乳腺癌)

600 元/月


10

恶性肿瘤

内分泌治疗(前列腺癌)

3000元/月


11

恶性肿瘤

晚期药物镇痛治疗

1000元/月


12

恶性肿瘤

未行手术和放化疗者抗癌药物姑息治疗

1000元/月


13

食道癌

术后食管狭窄

1000元/次


14

白血病、再生障碍性贫血


1000元/月


15

骨髓增生异常综合征


1000元/月


16

地中海贫血(珠蛋白生成障碍性贫血)


1000元/月


17

肝硬化失代偿

B超提示:脾大、门脉高压、腹水

1000元/月


18

强直性脊柱炎

重度运动障碍

1000元/月


19

慢性肾功能衰竭(未血透患者)

肾功能失代偿期

400元/月


20

慢性肾功能衰竭(未血透患者)

肾功能衰竭期

600元/月


21

慢性肾功能衰竭(未血透患者)

尿毒症期

1000元/月


22

各种伤病引起的全身瘫痪


800元/月


23

重症肌无力

Ⅲ-Ⅴ型

800元/月



24

慢性肝炎活动

重度肝功损害

600元/月



25

帕金森氏综合征

重度运动障碍,生活不能自理者

600元/月


26

系统性红斑狼疮


600元/月


27

类风湿关节炎

关节畸形(Ⅲ级、Ⅳ级)

600元/月



28

干燥综合征


600元/月


39

多发性硬化脱髓鞘疾病

重度运动障碍、智能障碍,生活不能自理

600元/月


30

银屑病

中度、重度

600元/月


31

支架置入、心脏换瓣、心脏搭桥

术后抗凝

550元/月


32

IgA肾病


500元/月


33

结核病


200元/月


34

溃疡性结肠炎

药品

1000元/月


35

克罗恩病

药品

1000元/月


36

原发性甲状腺功能亢进

内科治疗的相关药品

300元/月



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城镇职工医疗保险门诊特殊疾病包括特殊门诊和特殊疾病跟踪服务。

一、特殊门诊

患糖尿病并发心、脑、肾合并症等15个需要长期门诊治疗的病种,可凭疾病诊断证明书和相关检查报告等材料申请特殊门诊,申请成功后门诊符合医保基金支付范围的费用按60%报销,一年最高支付限额600元。(具体病种见下表,报销范围按文件执行。)

序号

病种

1

糖尿病并发心、脑、肾合并症

2

脑血管意外后遗症(存在轻度、中度运动障碍、智能障碍,生活可以自理)

3

心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)

4

高血压2期以上并发心、脑、肾损害

5

甲亢病伴心脏损害(心功能Ⅰ到Ⅲ级。碘〔131I〕化钠治疗纳入“特殊疾病跟踪服务”)

6

银屑病(轻度)

7

帕金森氏综合症(生活可以自理者)

8

癫痫

9

哮喘

10

慢性肝炎活动期(轻度、中度肝功能损害)

11

重症肌无力(Ⅰ-Ⅱ型)

12

恶性肿瘤(“特殊疾病跟踪服务”项目以外的治疗)

13

阿尔茨海默病

14

肾病综合征

15

肝硬化代偿期

二、特殊疾病跟踪服务

是指将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、血友病等36个需要长期门诊治疗的病种纳入“五定一跟踪” (定病种、定药品、定诊疗项目、定门诊费用最高限额、定医院医师、跟踪服务管理)管理,门诊相关费用按规定享受住院报销待遇。患者可凭二级甲等及以上定点医院住院病历复印件等资料申请特殊疾病跟踪服务,根据病种的不同,纳入报销范围的治疗费用有不限额和限额之分,相关费用按参保险种住院待遇支付比例结算。(具体病种及标准见下表,报销范围按文件执行。)

序号

病种

门诊费用最高限额


1

恶性肿瘤

放疗、化疗

 不限额


2 

恶性肿瘤

药物灌注

 不限额


3

慢性肾功能衰竭

门诊血液透析

 不限额


4

器官移植

术后服药

 不限额


5

血友病


 不限额


6

精神分裂症


 不限额


7

抑郁症

重度,住院治疗后需门诊长期服药人员

 不限额


8

甲亢病伴心脏损害


 不限额


9

恶性肿瘤

内分泌治疗(乳腺癌)

600 元/月


10

恶性肿瘤

内分泌治疗(前列腺癌)

3000元/月


11

恶性肿瘤

晚期药物镇痛治疗

1000元/月


12

恶性肿瘤

未行手术和放化疗者抗癌药物姑息治疗

1000元/月


13

食道癌

术后食管狭窄

1000元/次


14

白血病、再生障碍性贫血


1000元/月


15

骨髓增生异常综合征


1000元/月


16

地中海贫血(珠蛋白生成障碍性贫血)


1000元/月


17

肝硬化失代偿

B超提示:脾大、门脉高压、腹水

1000元/月


18

强直性脊柱炎

重度运动障碍

1000元/月


19

慢性肾功能衰竭(未血透患者)

肾功能失代偿期

400元/月


20

慢性肾功能衰竭(未血透患者)

肾功能衰竭期

600元/月


21

慢性肾功能衰竭(未血透患者)

尿毒症期

1000元/月


22

各种伤病引起的全身瘫痪


800元/月


23

重症肌无力

Ⅲ-Ⅴ型

800元/月



24

慢性肝炎活动

重度肝功损害

600元/月



25

帕金森氏综合征

重度运动障碍,生活不能自理者

600元/月


26

系统性红斑狼疮


600元/月


27

类风湿关节炎

关节畸形(Ⅲ级、Ⅳ级)

600元/月



28

干燥综合征


600元/月


39

多发性硬化脱髓鞘疾病

重度运动障碍、智能障碍,生活不能自理

600元/月


30

银屑病

中度、重度

600元/月


31

支架置入、心脏换瓣、心脏搭桥

术后抗凝

550元/月


32

IgA肾病


500元/月


33

结核病


200元/月


34

溃疡性结肠炎

药品

1000元/月


35

克罗恩病

药品

1000元/月


36

原发性甲状腺功能亢进

内科治疗的相关药品

300元/月



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